1.- SALUD, EL DERECHO QUE EL GOBIERNO OLVIDÓ PERO QUE REESTABLECEREMOS

SALUD, EL DERECHO QUE EL GOBIERNO OLVIDÓ PERO QUE REESTABLECEREMOS

Coyuntura Actual

Como resultado de las conclusiones de una denominada “cumbre” de los dirigentes sindicales afines al MAS, el gobierno promulgó el 24 de Enero del 2012 el Decreto Supremo 1126 que establece el incremento de seis a ocho horas la jornada laboral de tiempo completo y de tres a cuatro horas la jornada de medio tiempo en el Sistema de Salud Pública y de la Seguridad Social, sin incremento salarial y violando los derechos laborales del sector; estableciendo un periodo de sesenta días para promulgar la reglamentación del mismo.

Este hecho generó una masiva huelga de los trabajadores de la Salud y de los estudiantes universitarios del área, que luego de 53 días de huelga el gobierno se vio obligado a promulgar el Decreto Supremo 1232, el 16 de Mayo del 2012, dejando en suspenso la aplicación del Decreto Supremo 1126, y convocando a una “Cumbre Nacional de la Revolución de Salud Pública Universal y Gratuita”. Estos hechos develaron la ineptitud y el desconocimiento de la realidad sanitaria del país por parte del gobierno.

El gobierno pretendía, en forma simplista e inadecuada, que el incremento de horas a la jornada laboral solucione la oferta insuficiente de servicios de atención médica y la consecuente demanda insatisfecha de la población, especialmente la asegurada. Posteriormente, con la promulgación del Decreto Supremo 1232, pretendió desvirtuar la visibilización de la crisis estructural del Sistema Estatal de Salud, con su clásica lógica autoritaria de amigo/enemigo y el uso de epítetos y adjetivos peyorativos contra los que piensan diferente. Esto fue más que evidente, puesto que en los considerandos del referido Decreto Supremo, indican que la huelga “permitió a la sociedad boliviana conocer los privilegios acumulados y la discriminación y el maltrato a los ciudadanos” por parte del personal de salud, y finalmente en un absurdo técnico-doctrinal pretende que una “Cumbre” con títulos rimbombantes pueda solucionar la crisis estructural del Sistema Estatal de Salud en sus cuatro componentes centrales que son:

A) Modelo de Financiamiento.
B) Modelo de Gestión
C) Modelo de Atención
D) Niveles de Atención.

Antecedentes

A pesar de los esfuerzos realizados en diversos periodos de nuestra historia republicana, los Indicadores de Salud nos ubican, respecto al resto de América Latina en el presente y desde siempre, en el penúltimo lugar después de Haití, y en el Índice de Desarrollo Humano (IDH) ocupamos el último lugar en Sud América con un IDH de 0,663 (Informe PNUD-2011) escasamente superiores a
Honduras, Guatemala, Nicaragua, y Haití. Tuvieron que transcurrir 113 años de vida republicana para que el Estado asuma su responsabilidad en el área de la Salud, con la creación del Ministerio de
Higiene y Salubridad, el 20 de agosto de 1.938, después de la crisis estatal consecuencia de la Guerra del Chaco y la promulgación de la constitución de 1.938.

El 14 de Diciembre de 1956, en el marco de la Revolución Nacional, se promulga el Código de Seguridad Social que constituye la propuesta estructural más importante de la segunda mitad del siglo XX para construir un Seguro Social de carácter universal que cubra las contingencias de maternidad, enfermedad, invalidez, vejez y muerte para el conjunto de la población boliviana.

Lamentablemente, este trascendental hecho, se produce en un periodo de crisis económica que se manifestaba en una hiperinflación del 900% en el periodo 1.954 -1.956 que obligó al gobierno de Hernán Siles Zuazo a promulgar el 15 de diciembre de 1956, el Plan de Estabilización Monetaria, denominado Plan Eder y que provocó una crisis política y social con la ruptura del co-gobierno MNR-COB.

Es en este contexto, que se inicia el Sistema de Seguridad Social basado en el Modelo Bismarckiano, con los afiliados al Ahorro Obrero Obligatorio y al Seguro Social de trabajadores ferroviarios, aéreos, y ramas anexas con 425.027 afiliados que representaban el 13,54% de cobertura poblacional, teniendo como entes gestores a la Caja Nacional de Seguridad Social, la Caja Ferroviaria y el Seguro
Social Militar.

En su implementación se producen rupturas en los tres principios esenciales de este Sistema que son: Unidad de Gestión, Universalidad y Solidaridad. Producto de una lógica corporativa, característica del sindicalismo boliviano, se rompe el principio de Unidad de Gestión y en los años posteriores se forman diversas cajas de Seguridad Social y Seguros Delegados.

El modelo Bismarckiano de financiamiento, se basa en una “prima” que es un porcentaje del salario del trabajador. Producto del desarrollo de las fuerzas productivas y el crecimiento permanente de la economía informal urbana/rural, en la actualidad este sector económico alcanza a más del 80% de la población económicamente activa y, consecuentemente, al no existir relación obrero/patronal, la cobertura de este sistema alcanza al presente sólo al 33,1% de la población incumpliendo el principio de Universalidad, y la Solidaridad solo es entre afiliados.

Después de la recuperación democrática, a pesar de las crisis, principalmente, económicas, que generaban un permanente déficit fiscal y modestos crecimientos económicos (el más elevado fue del 4,1% en el periodo 1990-1999), se lograron avances en la eliminación de enfermedades inmunoprevenibles (erradicación de la poliomielitis, del sarampión) y endémicas como el bocio. La disminución de la prevalencia de enfermedades endémicas como la enfermedad de chagas, la malaria, y la implementación de seguros públicos focalizados a grupos vulnerables como el Seguro Básico de Salud hoy Seguro Universal Materno Infantil (SUMI), y el Seguro Gratuito de Vejez hoy Seguro de Salud para el Adulto Mayor (SSPAM).

El Septenio perdido en Salud

A principios del presente siglo se inicia una crisis de Estado, que termina en forma cruenta en octubre de 2003 y derrumba al Estado neoliberal. Luego de un corto periodo de transición, 2003-2006, en las elecciones del 2005 triunfa el Movimiento al Socialismo (MAS), victoria electoral que se incrementa en las elecciones del 2009 obteniendo dos tercios en el congreso e inicia el denominado “proceso de cambio”. Este es un periodo caracterizado por la mayor bonanza económica de nuestra historia, producto del incremento del precio de nuestras materias primas (hidrocarburos, minerales) en el mercado internacional, que representan más del 80% de nuestras exportaciones.

Para tener una mejor idea de la cantidad de recursos con los que contó el país, entre el 2006 y 2011, esencialmente por exportaciones, el Estado boliviano recibió más de 54 mil millones de dólares adicionales a los que recibieron los gobiernos del periodo neoliberal. A pesar que estos recursos adicionales representan más de dos años de producción del país, el crecimiento promedio en este periodo fue de solo el 4,6%, cuando países vecinos como Perú o Paraguay tuvieron un crecimiento de hasta 10% y sabiendo que, para salir de la pobreza, Bolivia precisa crecer a un promedio superior al 6,5%.

A pesar de toda esta coyuntura favorable, en el área de la Salud no se realizó ningún avance; teniendo pequeños avances en programas anteriores como el SUMI, solo se cambió el nombre de “Seguro Médico Gratuito de Vejez” por “Seguro de Salud para el Adulto Mayor (SSPAM)”.

De las iniciativas de este gobierno tanto la implementación del modelo de Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI), que es una copia del programa “EXTENSA” desarrollado por el Banco Mundial, como el Sistema Único de Salud (SUS) continúan siendo solo un discurso. Asimismo, se perdió la oportunidad de utilizar los recursos del Impuesto Directo de los Hidrocarburos (IDH), para lograr construir un Sistema de Salud eficiente y de cobertura universal.

En este periodo, se produjo solo una disminución moderada de la desnutrición crónica en menores de dos años; solo la tasa de mortalidad infantil en el periodo 1998-2002 descendió de 67 por mil nacidos vivos (NV) a 54 por mil NV, pero en el periodo, 2003-2008 descendió de 54 por mil NV a sólo 50 por mil NV, esta vez a un promedio de un punto por año (ENDSA-2003-2008). La tasa de mortalidad de niños menores de cinco años es de 63 por mil NV y la tasa de mortalidad neonatal, de 27 por mil NV esperemos que los resultados del Censo 2012, sean más alentadores.

Un análisis de la mortalidad infantil nos muestra asimetrías que no se presentan en otros países del continente. El año 2008, el promedio nacional de la mortalidad infantil era de 50 por mil NV, sin embargo, la desagregación departamental nos muestra que el departamento de Potosí tiene una mortalidad de 101 por mil NV y, por otro lado, Santa Cruz que tiene una mortalidad de 31 por mil NV. Esta asimetría debe significar políticas en salud diferenciadas. El modelo de atención en estos departamentos será diferente para disminuir estas tasas de mortalidad. En Potosí, para disminuir la mortalidad infantil debe mejorar el acceso a agua potable, saneamiento básico, políticas nutricionales e inmunizaciones. En cambio en Santa Cruz, son necesarios servicios de alta complejidad porque la mortalidad tiene otro origen; generalmente son por malformaciones, infecciones perinatales, asfixia, etc.

Por otro lado, la Razón de Muerte Materna (RMM), (ENDSA 2003), fue de 229 por 100.000 NV, con una desagregación de 125 por 100.000 NV en establecimientos de salud, donde se realizan el 68% de los partos y el 32% de partos que aún se realizan en hogares representan una RMM de 451 por 100.000 NV. Las principales causas de muerte materna son: causa obstétrica directa y entre ellas destacan: hemorragia (33%), infecciones (17%) y aborto (9%).

Las cifras de Bolivia indican que el 70% de todas las muertes maternas son evitables, aunque, si se consideran exclusivamente las muertes maternas por causas obstétricas directas e indirectas, los niveles de evitabilidad debieran ser superiores a 90%. Estos datos nos permiten plantear el desafió de lograr en los próximos años que más del 95% de los partos se realicen en un establecimiento de salud. Cabe indicar que los resultados de la ENDSA 2008, donde paradójicamente se habría incrementado la RMM no fueron aceptados por el gobierno.

El 2008, la tasa de mortalidad en adultos de ambos sexos de entre 15 y 60 años fue de 196 por 1.000 habitantes y la tasa de mortalidad, debida a enfermedades no transmisibles (ajustada por edad), fue de 765 por 100.000 habitantes para el 2004; la tasa de mortalidad debida a enfermedades cardiovasculares, ajustada por edad que se reportó para el 2009 era de 241 por
100.000 habitantes; y la tasa de mortalidad debida a neoplasias malignas, ajustada por edad para el mismo año fue de 239 por 100.000 habitantes.

El 2009, la tasa de mortalidad debida al VIH o SIDA fue de 227 por 100.000 habitantes. La tasa de mortalidad debida a la tuberculosis en 2008 fue de 22 por 100.000 habitantes y la tasa de mortalidad debida a la malaria fue de 0.2 por 100.000 habitantes, respectivamente, de acuerdo a un reporte de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El año 2004 las principales causas de mortalidad fueron las enfermedades no transmisibles: 39.887 defunciones; enfermedades transmisibles: 26.397 defunciones, y en forma específica se tienen infecciones respiratorias: 6.968 defunciones; enfermedad isquémica de corazón: 4.065 defunciones; enfermedades diarreicas: 3.861 defunciones; enfermedades cerebro vasculares: 3.198 defunciones, y otras lesiones: 3.094 defunciones. Entre las 5 principales causas de morbilidad se encuentran las Infecciones Respiratorias Agudas (IRAs), Enfermedades Diarreicas Agudas (EDA)s, Infecciones urinarias, colecistopatías, artropatías, que ratifica el actual perfil epidemiológico del país.

El análisis de estos indicadores, nos muestra que el actual perfil epidemiológico del país es de MÚLTIPLE CARGA O ACUMULATIVO Y POLARIZADO, es decir un perfil epidemiológico caracterizado con enfermedades crónicas no transmisibles como diabetes, cáncer, cardiopatías y otros, y enfermedades endémicas como chagas, tuberculosis y otros. Lo más preocupante es que el actual modelo de atención del sector público no responde a esta realidad epidemiológica; el enfoque continúa priorizando un polo del perfil generando una demanda insatisfecha en la población, especialmente del área urbana. Para superar este desfase, es necesario diseñar, por lo menos en el área urbana, iniciativas de promoción y prevención para disminuir la carga de enfermedad de las principales patologías crónicas no transmisibles como diabetes, enfermedades cardiovasculares, accidentes y enfermedades gastrointestinales principalmente.

I) Análisis de la Crisis Estructural del Sistema Estatal de Salud Fuentes y modelos de financiamiento

En Bolivia existen cuatro fuentes y modelos de financiamiento:

1. La fuente o el modelo llamado “Bismarckiano” que financia las prestaciones de la Seguridad Social a través de “primas” de los trabajadores.

2. La fuente o el modelo de “Beveridge” que financia el SUMI y el SPAM y cuya fuente son los impuestos.

3. La fuente y modelo “Shemascko” que financia el pago de los recursos humanos del sector público desde los impuestos.

4. Finalmente, la fuente modelo privado, en la cual el paciente paga directamente las prestaciones al profesional o la clínica privada.

Para analizar comparativamente los recursos que se destinan a la Salud en Bolivia, usualmente se utilizan el gasto per-cápita en Salud. En Sud América el promedio de este gasto per-cápita es de 491 dólares, teniendo a Chile como el país con el gasto más alto con 787 dólares seguido por Brasil con 734 y Argentina con 730 dólares. En el otro extremo, se encuentran Paraguay con 159 dólares y Bolivia con un gasto per-cápita de 102,8 dólares. La desagregación de este gasto muestra que en el sector público nacional, el gasto per-cápita alcanza solo a Bs. 553 (79,5 $us), en la seguridad social a corto plazo a Bs. 1.094 (157 $us) y los seguros universitarios a Bs. 1.294 (186 $us).

El Presupuesto Reformulado Total del Sector Salud para el año 2012 fue de Bs. 7.740 millones, equivalente a 1.112 millones de dólares, que representa el 4% del Producto Interno Bruto (PIB) del 2012. De los Bs. 7.740 millones que se encuentran para salud en el Presupuesto General del Estado Plurinacional, el Sector Público que son: Ministerio de Salud, Gobiernos Departamentales y Municipales e Instituciones descentralizadas, absorve Bs. 4.106 millones, de los cuales el 89,2% se destinó a gasto corriente y solo el 10,8% a inversión.

Por otro lado, la crisis de los modelos de financiamiento tiene diferentes orígenes y características, el Sistema de Seguro Social de Corto Plazo tiene 3.479.348 de asegurados, 33.1% del total de la población boliviana. No puede extender su cobertura porque más del 80% de la población boliviana económicamente activa tiene una ocupación informal y no tiene relación obrero-patronal.
Sintetizaremos los principales problemas del modelo de financiamiento de la Caja Nacional de Salud, que es la institución que cubre al 82% del total de asegurados y que representan más de 2,5 millones de bolivian@s.
Del total de su presupuesto, el 43% se utiliza en gastos administrativos. Por el lado, de los ingresos el panorama es peor, tiene la prima media más baja de todo el sistema de Seguro Social a Corto Plazo, tiene el porcentaje más bajo de cotizantes, 21 cotizantes por cada cien asegurados (el rango adecuado en este componente es 35 cotizantes por cada cien asegurados). También, tiene un elevado incremento de asegurados pasivos, tanto por la disminución de la edad de jubilación, como por la baja relación de ingreso activo/pasivo, el asegurado pasivo tiene una elevada carga de enfermedad y el cálculo de cotización es del 3,5% de su renta. Estas son las principales causas y características de la crisis del modelo de financiamiento del Seguro Social.
En el sector público como ejemplo tenemos que, junto al escaso e irracional uso del presupuesto, existe una pésima gestión de los recursos destinados al Seguro Público más importante como es el SUMI.

A nivel municipal, el presupuesto 2011 para el SUMI fue de Bs. 516 millones, sin embargo, de este total solo se gastó 303 millones y de los 84 millones del fondo de compensación no hubo ejecución, por lo que el SUMI tiene Bs. 213 millones no ejecutados y un ejemplo claro es que el municipio de El Alto tenía el 2011 un presupuesto para el SUMI de Bs. 39 millones y solo desembolso Bs. 6 millones.
Estos indicadores: gasto per-cápita en salud (el más bajo de Sudamérica), un presupuesto reformulado, que representa solo el 4% del PIB nominal, el Sector Público destina solo el 10,8% de su presupuesto para inversión y en el Seguro de Salud de Corto Plazo solo el 3,3% y una pésima gestión financiera de los escasos recursos, nos muestra la dimensión de la crisis del modelo de financiamiento. Siendo este, el principal problema del Sistema de Salud, que explica el déficit crónico de recursos humanos, Infraestructura, equipamiento, insumos, medicamentos, tecnología, etc.

Modelo de Gestión

El modelo de Gestión de Salud Estatal en Bolivia, establece dos sistemas estatales, el público y el de la Seguridad Social de Corto Plazo cuyas entidades son autárquicas con autonomías de gestión, reguladas y fiscalizadas por el INASES. La dirección máxima, la constituyen los directorios de carácter tripartito con representación Estatal, Patronal y Laboral con dos delegados cada una de ellas. Para el caso de la Caja Nacional de Salud, tiene dos representantes estatales y patronales y cuatro representantes laborales, dos trabajadores activos y dos pasivos.

La crisis del modelo de gestión de la Caja Nacional de Salud que cubre al 82% del total de asegurados tiene los siguientes componentes, una proporcion de personal irracional, por cada mil asegurados existen 3,5 trabajadores de salud (médicos, odontólogos, bioquímicos, enfermeras, nutricionistas, etc.) y 3,4 trabajadores administrativos, existen 0,9 médicos por cada mil asegurados, no tiene un costo de prestaciones, tiene un modelo administrativo obsoleto y burocrático.
En el Sector Público, se pretende mejorar el modelo de gestión a partir de la implementación de La Ley Marco de Autonomías, que establece nuevas competencias exclusivas y concurrentes en el nivel central y en los niveles autónomos departamentales, municipales, e indígena originarios, estableciendo un nuevo modelo de gestión en salud, abrogando las leyes 1551 de Participación
Popular, y 1654 de Descentralización Administrativa. Este modelo de gestión, establece para el nivel central 11 competencias normativas exclusivas y de rectoría, una competencia concurrente con las Universidades, el Ministerio de Educación en la formación de Recursos Humanos y una competencia referida a la ejecución a Nivel Departamental de los programas Nacionales “Epidemiológicos” que son los programas de las enfermedades endémicas (chagas, malaria, tuberculosis, VIH/SIDA, fiebre amarilla, leishmaniasis, dengue, hanta virus, fiebre hemorrágica).

A nivel departamental, se establecen 19 competencias, entre las más importantes: la Rectoría de Salud a nivel departamental, proporcionar la infraestructura y el mantenimiento de los Hospitales del Tercer Nivel, así como, la provisión de equipamiento, insumos y medicamentos, mobiliario, planificar la estructuración de redes de salud funcionales y de calidad, en coordinación con las Entidades Territoriales Autónomas Municipales e Indígena Originario Campesinas. En el marco de la Política Nacional de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI), monitorear, supervisar y evaluar el desempeño de los directores, equipo de salud, personal médico y administrativo del departamento en coordinación y concurrencia con el municipio.

A nivel Municipal se asignan 10 competencias, entre las más importantes se tiene:

Administrar la infraestructura y equipamiento de los establecimientos de salud de primer y segundo nivel de atención organizados en la Red Municipal de Salud Familiar Comunitaria Intercultural. Dotar la infraestructura sanitaria y el mantenimiento adecuado del primer y segundo nivel municipal para el funcionamiento del Sistema Único de Salud. Dotar a los establecimientos de salud del primer y segundo nivel de su jurisdicción: servicios básicos, equipos, mobiliario, medicamentos, insumos y demás suministros, así como supervisar y controlar su uso.

Esta reasignación de competencias en la administración de los establecimientos de salud, no garantiza superar la crisis del modelo de gestión. En la medida que las fuentes de financiamiento especialmente de los gobiernos municipales continúan siendo las mismas, es decir recursos de la coparticipación tributaria, de la cuenta especial del diálogo 2000 (temporales), del IDH, propios, de la cooperación internacional y de las organizaciones privadas de salud sin fines de lucro (ONGs). Sin un financiamiento adecuado, será muy difícil que cumplan a plenitud las competencias asignadas especialmente las referidas a la administración plena de los establecimientos de Primer y Segundo Nivel.

Los gobiernos departamentales tendrán dificultades para garantizar el funcionamiento adecuado del tercer nivel. Asimismo, es importante indicar que la implementación de este modelo de gestión recién podrá iniciarse el año 2014.

Para la asignación de recursos de Coparticipación Tributaria y del IDH, la base de cálculo es el número de habitantes por municipio y se debe esperar el resultado demográfico del Censo para estas asignaciones. De la misma forma, para la elaboración de los nuevos presupuestos se requiere un nuevo Pacto Fiscal y para ello, se debe tener elaboradas y aprobadas las nuevas cartas orgánicas municipales.

La asimetría poblacional de los municipios, impedirá una adecuada gestión de salud en los mismos, especialmente de los municipios rurales. De los 336 municipios aproximadamente de 32 a 35 tienen la capacidad de generar fondos propios, el resto tiene como presupuesto exclusivamente los fondos de Coparticipación Tributaria y del IDH. Asimismo, existen 8 municipios con menos de mil habitantes, 16 municipios con menos de cinco mil habitantes y solo 43 municipios con más de diez mil habitantes. Una abismal asimetría entre el municipio más grande con más de 1.600.000 habitantes como Santa Cruz y el municipio de Yunguyo con tan solo 300 habitantes, esta asimetría hace imposible que se pueda realizar una adecuada gestión y cumplir las competencias asignadas en los municipios pequeños.

Modelo de Atención

La implementación de los modelos de atención responde al perfil epidemiológico imperante en un determinado momento. El actual perfil epidemiológico de nuestro país, como se dijo, se encuentra en una fase de transición y es de múltiple carga o acumulativo y polarizado, es decir que coexisten las enfermedades inmunoprevenibles, las endémicas y las crónicas no transmisibles.

El gobierno pretende implementar como modelo de atención el SAFCI, que es una estrategia de atención primaria, impulsada desde la declaración de Montevideo por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) el 2005, que tiene como eje conceptual el enfoque integral hacia la salud y sus determinantes. Prioriza la promoción y prevención de la salud y la promoción de la responsabilidad familiar y comunitaria, esta estrategia ha sido implementada en diversos países como Chile con el nombre de Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario; en Venezuela con la misión barrio adentro. El primer país en América Latina que utilizó el nombre de Salud Familiar para esta estrategia de Atención Primaria fue Brasil en la década de los 90’.

Finalmente, en Ecuador en abril del 2008, se promulgó su nuevo plan de salud, lo interesante de este plan es la similitud de conceptos y hasta el titulo denominado Modelo de Atención Integral Familiar Comunitario e Intercultural. El modelo de atención considera al individuo, la familia y la comunidad como el centro de su accionar y plantea como su fin último, el “vivir bien”.

El Modelo de Atención “Salud Familiar Comunitaria Intercultural” (SAFCI), está dirigido a un polo del perfil epidemiológico y por ejemplo, pretender incorporar este modelo en el Seguro Social es solo un enunciado teórico que refleja el desconocimiento técnico del sector. La reestructuración de la Caja Nacional de Salud, como ejemplo, requiere de otras variables técnicas inherentes al propio sistema como: la prima media baja, el bajo porcentaje de cotizantes en relación a los beneficiarios, el ratio de personal, el costo y tipo de prestaciones, porcentaje de cotizaciones, etc., que determinan su modelo de gestión y atención y el SAFCI no tiene ninguna relación con estas determinantes. El seguro de acceso universal, no es necesario en este sistema porque el 100% de los asegurados (33,1% de la población total), goza desde hace 56 años de un seguro completo de maternidad y enfermedad para el trabajador y sus beneficiarios, esposa e hijos, hasta los 18 años o hasta la conclusión de sus estudios universitarios, riesgos profesionales, subsidios pre y pos natales que es el equivalente a un salario mínimo nacional desde el quinto mes de embarazo hasta el primer año de vida del infante y baja médica con el 100% del salario si la gestante es cotizante durante seis meses: tres prenatal y tres posnatal.

Finalmente, los saberes ancestrales y la medicina tradicional para ser aceptada por los asegurados e introducida al sistema de salud, debe cumplir varios requisitos, entre los cuales esta su correcta documentación, investigación científica de sus métodos y sus resultados, capacitación y certificación de sus profesionales, de esta manera, se podrá romper con los pacientes que sólo demandan medicamentos de última generación, están descontentos con el vademécum de medicamentos esenciales y presionan por equipamiento y tecnología.

Niveles de Atención

Una de las mayores debilidades del sistema estatal de salud de Bolivia es la baja capacidad resolutiva de los tres niveles de atención. En el sector de la Seguridad Social, la falta de hospitales de segundo nivel genera una sobredemanda en el tercer nivel que, asociado al déficit en equipamiento, de infraestructura, de recursos humanos, de insumos y medicamentos, ocasiona una demanda insatisfecha con largas listas de espera para la atención intrahospitalaria y ambulatoria.

En Bolivia existen 3.407 establecimientos de salud, distribuidos en 1.601 puestos de salud, 1.522 centros de salud, 225 hospitales de segundo nivel, 34 hospitales de tercer nivel y 25 institutos especializados. En el sector público existen 2.711 establecimientos de salud, de los cuales el 78% corresponden al primer nivel de atención. El análisis de este componente que corresponde a los niveles de atención de un sistema de salud nos muestra lo siguiente: El primer nivel de atención y la puerta de entrada al sistema debe ser el centro de salud, por ello la existencia de 1.601 puestos de salud sin ninguna capacidad resolutiva es parte de la crisis de los niveles de atención por estar a cargo generalmente de un(a) auxiliar de enfermería.

Los Centros de Salud, para tener una capacidad resolutiva adecuada deben contar con un equipo básico de salud con un médico, enfermeras, trabajadora social y, de ser posible, odontólogo, técnico de laboratorio, promotor de salud, y tener equipamiento básico adecuado con insumos y medicamentos esenciales. De no tener estas condiciones, este nivel de atención no tendrá impacto alguno para mejorar las condiciones de salud especialmente en el área rural.

En el Segundo Nivel, existe un déficit de hospitales básicos, que impiden establecer redes de servicio. El Tercer Nivel en el Sector Público, es obsoleto en equipamiento, deficiente en infraestructura, y la prestación de servicios tiene un costo que, en la mayoría de las prestaciones, especialmente las quirúrgicas, se convierten en gasto catastrófico para los usuarios. La falta de hospitales de Tercer Nivel en ciudades como El Alto, y en capitales de departamento como Trinidad y Cobija, son parte de la crisis de los niveles de atención. Por otra parte, en el país no existe un sistema integrado de atención pre-hospitalaria que atienda la creciente demanda de atención de urgencias de la ciudadanía en referencia a los accidentes, sean estos de tránsito, laborales, deportivos, domiciliarios, recreativos, etc.

El análisis de las consultas externas para el periodo 2009, indican que el Sector Público atendió el 51,78% del total, que es un indicador bajo, teniendo en cuenta que del total de establecimientos de salud el 81,77% corresponden al Sector Público, seguido por la Seguridad Social con el 31,37%; estos indicadores reflejan la poca calidad de la oferta de salud del Sector Público.

El análisis de los niveles de atención muestra que el porcentaje de camas es de 1,1 camas por cada mil habitantes, cuando el promedio Latinoamericano es de 2,5 camas por mil habitantes.

Un componente, que tiene relación directa con la percepción de la calidad de atención en los establecimientos de salud, es el acceso a los medicamentos. En Bolivia el gasto público total en medicamentos el 2008 fue de Bs. 288,3 millones (41,19 millones de dólares) y el gasto per-cápita público fue de Bs. 28,7 o $us 3,95. El gasto privado de medicamentos fue de Bs. 1.004 millones, y el gasto per-cápita fue de Bs. 126,85. En el país se encuentran registrados 11.792 medicamentos y tenemos una lista de 356 medicamentos esenciales. Por lo que otro de los desafíos para la implementación del Seguro de Acceso Universal, es el de garantizar la provisión gratuita de medicamentos.

II) Análisis de la Situación de Salud Bajo el Enfoque de Derechos

Producto de los escasos resultados en la implementación de las políticas públicas en los 80’ y 90’ surgen en los últimos 15 años nuevos enfoques o formas de repensar las políticas públicas como: “Obligación del estado en el que bajo el enfoque de derechos y la reducción de la pobreza, pasa a ser una obligación legal y no solo una obligación moral. En el campo de la salud, se ha definido este derecho como el derecho a un sistema de salud eficaz e integrado y accesible para todos. El derecho a la salud abarca los siguientes elementos esenciales e interrelacionados, dependiendo de las condiciones prevalecientes en un determinado Estado Parte”:

Disponibilidad: Cada Estado Parte deberá contar con un número suficiente de establecimientos, bienes y servicios públicos de salud, así como de programas. Debe facilitar medicamentos esenciales, según las definiciones periódicas que figuran en el Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales de la OMS.

Accesibilidad: Los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles a todas las personas, sin discriminación alguna. La accesibilidad presenta cuatro dimensiones superpuestas: 1) no discriminación; 2) accesibilidad física; 3) accesibilidad económica; 4) acceso a la información.
Cuatro son las barreras que impiden una accesibilidad adecuada a los establecimientos, bienes y servicios de salud: la económica, la geográfica, la de calidad de atención y de calidez, y la cultural.
Aceptabilidad: todos los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser respetuosos de la ética médica y culturalmente apropiados.

Calidad: los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser también apropiados desde el punto de vista científico y médico y ser de buena calidad.

Propuesta: TRANSFORMACIÓN DE LA SALUD

Guiados en esta nueva concepción doctrinal para la construcción de las políticas públicas en salud y realizar los procesos de reforma necesarios para garantizar el acceso de carácter universal y gratuito a un Sistema de Salud Solidario, con Equidad y Calidad de Atención para tod@s l@s Bolivian@s, el Bloque Profesional de Salud, corriente ciudadana integrada por profesionales en salud, le plantea al
MOVIMIENTO SIN MIEDO, la siguiente Propuesta:

CONSTRUCCION DE UN NUEVO SISTEMA BOLIVIANO DE SALUD AUTONOMICO Y UN NUEVO MODELO SANITARIO

A partir de los 70’, desde los gremios médicos, se planteó la construcción de un Sistema Único de Salud (SUS). Posteriormente, desde los 80’, los diferentes gobiernos, incorporan en sus propuestas la construcción de un Sistema de Salud con Seguros Universales, constituyéndose en un paradigma del sector.
Factores económicos, que se manifestaban en crecimientos modestos del PIB y déficit fiscales recurrentes, impidieron el logro de este paradigma.

Durante los últimos siete años, con la quintuplicación de los ingresos al Tesoro General de la Nación (TGN), por el incremento de los precios de las materias primas que exporta nuestro país y la consecuente bonanza económica general, pudo construirse un sistema de salud inclusivo, con un Seguro de Acceso Universal y cumplir los compromisos con los Objetivos del Milenio (ODM).

Lamentablemente, un breve análisis de estos indicadores nos muestran que no podremos cumplir estos compromisos, la Tasa de Mortalidad de la Niñez de 63 por mil NV para el 2015 debía descender a 43,1 por mil NV, esta brecha de 19,9 puntos en tres años no es alcanzable con el sistema actual. La Tasa de Mortalidad Infantil de 50 por mil NV (ENDSA2008) para el 2015, debía descender a 27 por mil NV, la Razón de Muerte Materna (RMM) debía alcanzar el 2015 a 104 por 100.000 NV y hoy se encuentra en 229 por 100.000 NV. Finalmente, el porcentaje de niños vacunados con tercera dosis de Pentavalente debe alcanzar al 2015 el 95%, hoy se encuentra en el 85%. Estas metas que no se cumplirán son el resultado de los siete años perdidos en salud.

Frente a un panorama de abandono del gobierno a este sector, demostrado en los fracasos de reformas pero sobre todo en el mínimo esfuerzo fiscal del gobierno, de apenas el 4% del PIB, el Movimiento Sin Miedo debería proponer una transformación del Sistema de Salud para construir en el menor tiempo posible el Sistema Boliviano de Salud, que cumpla con la universalidad, que sea gratuito, pero sobre todo que cubra las necesidades de la población. Esto surge como la alternativa frente a las constantes e inviables propuestas del gobierno, que no encuentran un sustento técnico, que plantea la idea obsoleta de creación de un Sistema Único de Salud, que bajo la perspectiva del gobierno, significaría un solo modelo de Financiamiento, de Gestión y de Atención, abandonando la pluralidad que puede adquirir el sistema. Esto implicaría además, la desaparición del Seguro Social de Corto Plazo o del Sector Público, desconociendo la realidad sanitaria del país que va más allá de ocho o seis horas de trabajo. Es por esto, que el Movimiento Sin Miedo debería plantear la transformación de la Salud, que comience por la voluntad política del gobierno, incrementando el presupuesto del sector hasta un 10%, e implementando una reforma institucional basada en seis ejes.

Primer eje: Seguro Integrado de Salud de Acceso Universal y Gratuito

No se puede pensar en una reforma del sistema de la salud que sea universal y gratuito con las instituciones totalmente desagregadas, como se cuenta en la actualidad. Para darle al sistema de salud la eficiencia, eficacia y calidad necesarias, éste debe integrar de manera adecuada a todos los actores que en la actualidad brindan los servicios de salud, de manera que estos no pierdan su independencia pero que tampoco actúen bajo intereses individuales y alejados de las políticas y objetivos nacionales.
La implementación de este seguro requiere una transformación del modelo de gestión y especialmente del modelo de financiamiento de manera que pueda garantizar su ejecución. Para ello, se exigirá el diseño de un esquema denominado de múltiples prestadores. Múltiples prestadores, que podrán ser públicos o privados; este enfoque significa utilizar toda la capacidad sanitaria instalada en el país. Para alcanzar este objetivo crearemos dos instancias de administración de los fondos destinados a salud.

1. Fondo Subsidiado o no Contributivo

Este modelo financiero estará basado en el modelo “Beveridge” a través de impuestos. Se exigirá la creación de este fondo con recursos del TGN, Coparticipación Tributaria (SUMI y otros), IDH Departamental, cuenta HIPC (fondo de recursos para países pobres con elevado endeudamiento), impuestos específicos destinados a programas de promoción y prevención de las principales patologías del país.

Para el uso de los recursos de este fondo, se exigirá la construcción de un paquete obligatorio de prestaciones, para todos los ciudadanos no cubiertos por las cajas de salud. Este fondo debe cumplir el fin de ir fusionando paulatinamente, los actuales Seguros Públicos (SUMI, SSPAM). El Paquete básico de prestaciones, corresponderá y deberá estar basado en el perfil epidemiológico y las tasas de morbilidad del país y sus regiones y serán incrementados paulatinamente en número y en complejidad de prestaciones.

Estas prestaciones serán otorgadas obligatoriamente en todo el Sector Público y, bajo el concepto de múltiples prestadores, las instituciones y organizaciones privadas con y sin fines de lucro, también estarán obligadas a otorgar prestaciones en función de su capacidad instalada y de su acreditación técnica. Para otorgar las prestaciones, cada patología deberá tener un costo de tratamiento. Por lo tanto, las prestaciones elaboradas deberán ser generadas en función de las normas de diagnóstico y tratamiento y de protocolos de atención que serán actualizados periódicamente.

2. Fondo Contributivo

Este fondo deberá ser constituido en base al modelo Bismarckiano de Financiamiento, o sea en base a las cotizaciones de los trabajadores. Este es el modelo de las Cajas de Salud, cuyos recursos tiene origen en las cotizaciones de sus asegurados. Este fondo deberá administrar los recursos de todas las Cajas de Salud.

Esto implica, una profunda reingeniería de las Cajas de Salud, especialmente de la Caja Nacional de Salud, para sus medios de financiamiento, costos, modelos de gestión y atención, de lograr modificar el ratio de personal, determinar la prima media, conocer el costo de las prestaciones y otros estudios necesarios para garantizar excelente atención.

Para lograr este objetivo, se exigirá un compromiso político del gobierno que proyecte incrementar el presupuesto de salud hasta alcanzar el 10% del PIB, que es el promedio que tienen los países con seguros de cobertura universal, garantizando un gasto per-cápita en salud que en cinco años de gestión alcance por lo menos al 60% del promedio sudamericano. Asimismo y en el marco de construir un sistema de salud autonómico los dos fondos serán de carácter departamental.

Segundo Eje: Rectoría del Ministerio de Salud

Uno de los desafíos del presente siglo es el ejercicio de la Rectoría por parte de los ministerios de Salud, esto significa fortalecer las tres funciones que hoy ejercen casi todas las instituciones rectoras de la salud, que son: Modulación, Regulación y Fiscalización. Estas funciones solo pueden ser ejercidas en un Estado Democrático de Derecho que tenga una Institucionalidad sólida.
Esta Rectoría, significa implementar la separación de funciones, donde la modulación significa establecer e implementar normas y procedimientos para un accionar coordinado de todos los actores de salud. Esto implica garantizar un accionar eficiente evitando la duplicidad de funciones y articulando a todos los prestadores de salud, bajo el enfoque de múltiples prestadores.
Producto de la globalización y el desarrollo técnico-científico, se ha generado en el mercado sanitario mundial una producción incontable de bienes y servicios, muchos de ellos de gran utilidad diagnóstica y terapéutica, pero también existen infinidad de productos de dudoso efecto terapéutico cuyos efectos secundarios pueden ser nocivos para la salud. En este contexto, es fundamental el rol regulador que tendrá el Ministerio de Salud sobre la oferta de bienes y servicios sanitarios, por ello, el rol regulador deberá revisar la oferta mundial de medicinas, tecnologías y terapias para su utilización en el país.
Asimismo, para garantizar la adecuada y la eficiente prestación de servicios de salud con calidad de atención y calidez, se exigirá el fortalecimiento de la fiscalización del funcionamiento de todos los Servicios Públicos y Privados, sin actitudes punitivas sino correctivas. Para lograr implementar estas competencias generaremos y reclutaremos los Recursos Humanos mejor calificados seleccionados por méritos académicos y profesionales, convirtiendo al Ministerio de Salud en una Institución de referencia técnica, de calidad eficaz y eficiente.

Tercer Eje: Nuevo Modelo Sanitario Autonómico

Para garantizar la implementación del Seguro Universal y el desarrollo de los programas sanitarios, es necesario construir un nuevo modelo sanitario. Esto significa una transformación de los actuales modelos de gestión, atención y niveles de atención. Este modelo, debe ser autonómico y para su desarrollo debe revisarse la Ley Marco de Autonomías, que establece actualmente competencias exclusivas y concurrentes en el nivel central y en los niveles autónomos departamentales, municipales, e indígena originarios, pero no plantea fuentes de financiamiento para estas competencias, como tampoco plantea una profundización clara de la descentralización de los recursos, sobre todo los humanos, ni herramientas para encarar los perfiles epidemiológicos locales y regionales.

El modelo de gestión que planteamos, al margen de tener competencias exclusivas, y concurrentes en los niveles nacionales, departamentales, municipales e indígena originario, deberá desarrollarse en base a La municipalización de la gestión de salud del Sector Público, específicamente de la promoción y prevención en función de las determinantes de salud locales.

El modelo de atención del país, en principio, deberá desarrollar la atención primaria de salud, donde el componente de salud familiar y comunitaria debe ser parte del mismo pero basado en la evidencia, o sea en la Medicina Basada en la Evidencia (MBE), esto significa construir un sistema integrado de atención integral y continuo, con el que brindaremos y tendremos una Red de Servicios disponibles y suficientes para responder a las necesidades de salud de la población, garantizando la promoción, prevención, diagnóstico precoz, atención curativa, rehabilitadora y paliativa, y apoyo para el autocuidado.

Se debe implementar un sistema integral, como una función de todo el sistema de salud, para garantizar la prevención, la atención primaria, secundaria, terciaria y paliativa. Con sistemas de referencia y contrarreferencia, en este enfoque, la familia y la comunidad son los ejes principales de la planificación y la intervención del sistema, rescatando lo que pudiera ser positivo del actual modelo de atención SAFCI.

En los Niveles de atención como parte de la construcción del nuevo Modelo Sanitario, planteamos que se creen y fortalezcan las redes intermunicipales funcionales de Salud. Para construir estas redes es imprescindible realizar la conversión de todos los puestos de salud, que no tienen ninguna capacidad resolutiva, en Centros de Salud con o sin camas, como puerta de entrada al Sistema Integral y que los centros de salud sean trasformados en policlínicos con especialidades básicas y de atención permanente y continua, incorporando acciones como la coordinación intersectorial y concurrente para encarar los determinantes de la salud, en la promoción y en el control de factores de riesgo de enfermar por condicionantes ambientales y sociales, en la creación de condiciones materiales y modificaciones de conducta para una vida saludable; la prevención de enfermedades con énfasis en la pesquisa oportuna o el diagnóstico precoz de éstas; la resolución integral de los problemas de salud en forma ambulatoria, incorporando mecanismos de financiamiento que incentiven el trabajo colaborativo de distintos sectores, establecimientos y el uso racional de tecnologías sanitarias con eficacia y efectividad científicamente demostrada, que permitan la maximización del impacto sanitario.

Para ello, planteamos que todos los municipios mayores a 2.000 habitantes que hoy tienen solo puestos de salud, asuman la obligación de convertirlos en Centros de Salud en función de la densidad poblacional. Del mismo modo, deberán convertirse los hospitales de Segundo Nivel, en hospitales resolutivos de las redes integradas de salud, y estos hospitales de segundo nivel deben interactuar en red fortaleciendo en cada uno de ellos una especialidad de acuerdo al perfil epidemiológico; conformada así la red municipal o metropolitana de establecimientos de segundo nivel, se tendrá una Gerencia de Redes, mejorando la capacidad resolutiva de los existentes y construyendo nuevos hospitales en función de la estructuración de estas redes, descentralizando la gestión hasta los hospitales de Tercer Nivel para otorgarles autonomía de gestión. El rol de estos hospitales en este modelo de atención, es contribuir a la resolución de problemas requeridos desde la red asistencial, en base al tipo de actividades, nivel de complejidad y especialidades que la propia red le defina, en atención abierta y cerrada, incluida la atención de urgencia. La definición del rol del hospital en este modelo será una coordinación entre los distintos dispositivos de la red, la activa participación de los diversos actores sociales, con lo que se fortalecerá la gobernanza de los hospitales.

En los conglomerados urbanos del eje central deberán implementarse tres redes metropolitanas de salud:

1. Red Metropolitana de la Paz -El Alto-Viacha-Achocalla-Mecapaca-Palca.

2. Red Metropolitana Cochabamba-Quillacollo-Vinto- Sacaba-Colcapirhua

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3. Red metropolitana Santa Cruz-Montero- Warnes –La Guardi

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Cuarto Eje: Creación del Instituto Nacional de Salud

En el presente existen en Bolivia cinco Institutos Nacionales de Salud: el Instituto
Nacional de Salud Ocupacional (INSO), el de Laboratorios de Salud (INLASA), el de Medicina Nuclear (INAMEN), el de Biología de Altura (IBBA), y el Centro Nacional de Enfermedades Tropicales (CENETROP). Además tenemos, los Institutos Clínicos Especializados (Gastroenterológico, Oftalmológico y del Tórax), que componen el incipiente cuarto nivel de atención.

Los actuales avances científicos, tecnológicos, de integración y acceso al conocimiento hacen imprescindible crear y estructurar instituciones receptoras de estos avances científicos. Del mismo modo, se debe buscar la integración de la medicina tradicional, para que sus conocimientos y buenas prácticas estén al servicio de la sociedad. El conjunto de estas instituciones debe conformar el nuevo Instituto Nacional de Salud.

Este Instituto, tendrá como uno de sus roles principales apoyar y fortalecer al Ministerio de Salud en su función de Rectoría y a la red de servicios en el ejercicio y desarrollo de su capacidad resolutiva. Para ello, tendrá como funciones principales desarrollar la investigación sanitaria, estudiar y analizar el impacto de las políticas de salud en la población; normará, evaluará y fiscalizará el desempeño de la red de laboratorios, medicamentos, vacunas y otros; dirigirá investigaciones aplicadas en función de los perfiles epidemiológicos regionales, y el impacto de las patologías prevalentes en el territorio nacional. Deberá determinar el costo de prestaciones médico-quirúrgicas a nivel regional, inicialmente, y a nivel local definirá los paquetes de prestaciones en función del perfil epidemiológico nacional, regional y local y la carga de enfermedad, debiendo actualizar periódicamente las normas de diagnóstico y tratamiento, los protocolos de atención, de acuerdo a los avances científicos y al nuevo modelo de atención de la Medicina Basada en la Evidencia y la Asistencia Sanitaria Basada en la Evidencia.

Deberá coordinar con las instituciones académicas la capacitación de recursos humanos en áreas de investigación, por ello el Instituto Nacional de Salud, será el ámbito que permitirá movilizar el potencial creativo y científico del personal sanitario para producir, utilizar y desarrollar innovaciones tecnológicas y conocimientos sanitarios al servicio del Sistema Boliviano de Salud. El Instituto tendrá la participación de Instituciones Públicas y Privadas, de Sociedades Científicas, de los Colegios de Profesionales, Universidades Públicas, Centros de Investigación, y Organismos Internacionales especializados en el Ámbito sanitario.

Quinto Eje: Participación de la Sociedad Civil Organizada e Integración de la
Medicina Tradicional al Sistema de Salud

La participación de la sociedad en la implementación de las Políticas de Salud es una de las “Once Funciones Esenciales de la Salud Pública”, especialmente a partir del análisis de las determinantes de salud en el proceso salud/enfermedad y las diferentes cosmovisiones, que hoy son ejes de la medicina social.

Este enfoque se inicia con Ramazzini, que plantea la influencia del modo de vida en la génesis de las enfermedades. Todo esto, influyó para que se pusiera la atención en el medio laboral, en la vivienda, en la higiene y en el hambre, asumiendo así la importancia del papel que juega en la salud y la enfermedad, la calidad de las condiciones de vida.

A finales del siglo XVIII, se aceptaron los factores externos vinculados a las actividades cotidianas del hombre, tales como las características del trabajo y del modo de vida (Ramazzini, 1700), la calidad del agua de consumo (John Snow, 1836), las características de la vivienda en los barrios pobres (John Ferriar, 1792), la fábrica como productora de enfermedad (Thomas Percival, 1784), las condiciones de vida miserables (Informe Chadwick al Parlamento inglés, 1842), el hambre y la mala higiene (R. Virchow, 1848) y las desigualdades económicas, jurídicas y sociales de los trabajadores denunciadas en Francia e Inglaterra (Engels, 1845). Todos estos factores, hoy se denominan determinantes de salud y por ello se prioriza los componentes de promoción y la prevención utilizando la clasificación planteada por Mark Lalonde. En nuestro continente, la otra vertiente es la Medicina Tradicional Indígena Indo-americana, que es definida como el conjunto de sistemas médicos presentes en Indoamérica, originados en las cosmovisiones indígenas prehispánicas, las cuales poseen entre sí muchas semejanzas en su concepción y en las prácticas de atención de la salud-enfermedad.

Existe en este modelo médico, un principio de vida o “fuerza vital”, conocido con los nombres de Tonalli (Nahuatl) Ool (Maya), y Ajayu (Aymara), que proporciona vitalidad, ánimo y salud, relacionado con la temperatura y la vigilia, y se puede definir como un “aire de la vida”. Este principio, fue malinterpretado por los españoles como “alma”. En algunos lugares se conoce como sombra. Es la entidad que se afecta con el susto y otros fenómenos que desequilibran al ser humano. Estos son los principios doctrinales de nuestro componente de Participación Social, superando las distorsiones de los últimos años en que se confundió la participación social y solo se pretendió fiscalizar el Acto Médico.

Para implementar este eje, se deben desarrollar alianzas entre las Instituciones Públicas y Privadas, especialmente con las Organizaciones Sociales. Esto será necesario para poder formalizar e incluir prácticas de la medicina tradicional, que el Estado tenga la capacidad de regularla y de certificar la profesionalidad de sus practicantes. Todo esto, deberá contribuir a la generación y aplicación de políticas de salud, especialmente de promoción y prevención, respetando y complementando las diferentes cosmovisiones existentes en el país, cuya meta sea crear una conciencia sanitaria especialmente en la generaciones jóvenes.

Sexto Eje: Carrera sanitaria y Formación de Recursos Humanos

No se puede construir un Sistema de Salud, si éste no cuenta con Recursos Humanos capacitados, debiendo el Estado garantizar su estabilidad laboral, remuneración adecuada y capacitación continua.
Para garantizar el desarrollo de los recursos humanos y su capacitación permanente planteamos la implementación de la Carrera Sanitaria y el Escalafón de Ascensos, desde los cargos de base, hasta las direcciones nacionales. En acuerdo con la Universidades Públicas y Privadas deberá establecerse las necesidades y requerimientos de Recursos Humanos, para evitar la sobre-oferta en algunas áreas del sector y superar el déficit en otras, especialmente las de tecnología médica.

Debe dividirse la carrera sanitaria en dos áreas, el Área Clínica, desde cargos de base hasta jefaturas, de servicios y de áreas, dirección de hospitales, de institutos y centros de investigación, y se debe implementar un escalafón, con evaluaciones periódicas y exámenes quinquenales para cada nivel. Es imprescindible premiar salarialmente al profesional que se supera y demuestra haberse capacitado más. Y el Área Sanitaria Técnico Administrativa, donde la carrera será desde cargos de base hasta direcciones generales y gerencias médicas con las mismas modalidades de exámenes de ascenso de carácter quinquenal.

La capacitación debe ser permanente y continua. Se debe establecer bajo la dirección del Instituto Nacional de Salud, la creación e implementación del sistema de formación de Recursos Humanos de carácter multidisciplinario en coordinación con las instituciones de enseñanza, como universidades, institutos técnicos y otros.

En el caso de la inequitativa distribución del personal de salud, es necesario realizar una reingeniería siguiendo el Modelo Sanitario Autonómico, garantizando la transferencia de profesionales, ítems y presupuesto, dependientes del nivel central (Ministerio de Salud y SEDES) a los gobiernos autónomos municipales y las autonomías indígenas, para lograr que en estos últimos ejerzan efectivamente la administración de los servicios de salud.

De acuerdo a los indicadores de producción y perfil epidemiológico de cada establecimiento de salud, se debe realizar una adecuada distribución de los Recursos Humanos calificados con lo que se logrará una atención de calidad a los usuarios de los servicios. Esto debe ir acompañado de una planilla salarial que le permita una vida digna pero además un ingreso equitativo que premie la superación.
Es imperante incentivar tanto el trabajo en el área rural como en fronteras, para que l@s bolivian@s que viven en estas áreas cuenten con profesionales capaces pero que además les permita a estos profesionales permanecer en estas áreas sin que el sacrificio económico sea un incentivo para volver a los centros urbanos, para ello se pueden usar bonos, becas, especializaciones y otros.

Ocho o seis horas de trabajo: Falso Debate

Antecedentes

El Decreto Supremo 7628 del 25 de marzo de 1964, que regula la carga horaria de los profesionales médicos estableciendo la carga horaria médica y la remuneración hora médica, estableció tres cargas horarias, tiempo completo de ocho horas con sueldo mensual, medio tiempo de tres horas con pago hora mes, y tiempo mínimo con pago hora mes.

El Decreto Supremo 10419 de 18 de agosto de 1972, aprueba el estatuto del Colegio Médico y el estatuto del Médico Empleado y divide la jornada laboral del sector en dedicación exclusiva de ocho horas, tiempo completo de seis horas y medio tiempo de tres horas, y especial de 24 horas.

El Decreto Supremo 21553 de 20 de marzo de 1987, deroga el inciso c) del Decreto Supremo 10419 referido a la carga horaria de ocho horas por dedicación exclusiva, y queda establecido que la jornada laboral es de “Seis horas tiempo completo” y “Tres horas medio tiempo”.

El 24 de enero del 2012, se promulga el Decreto Supremo 1126, que establece ocho horas de tiempo completo y cuatro horas como medio tiempo de carga laboral para todos los trabajadores de Salud, argumentando que este incremento laboral es decisión de una cumbre de movimientos sociales y tiene por objeto mejorar la Atención de Salud.

Finalmente, producto de una huelga del sector salud de 53 días, el 16 de mayo del
2012 se promulga el Decreto Supremo 1232, suspendiendo la aplicación del Decreto Supremo 1126 hasta la realización de una “Cumbre de Salud” fijada  inicialmente para julio de 2012, y postergada en varias oportunidades, la última fecha fijada por el gobierno sería la primera semana de junio del presente año.

Como hemos podido ver en el diagnóstico y la propuesta, pretender solucionar la crisis estructural del Sistema de Salud, incrementando la jornada laboral de los trabajadores expresa en desconocimiento absoluto de parte del gobierno del MAS del funcionamiento del sector y una actitud demagógica para solucionar esta crisis sistémica.

Asimismo, los trabajadores de salud del Sector Público solicitan su incorporación a la Ley General del Trabajo, y un incremento salarial del 30% para aceptar las ocho horas; los trabajadores de las Cajas de Salud solicitan el incremento del 30% para incrementar su jornada laboral, con el legítimo argumento de que sus derechos laborales están siendo violados, si no tienen un incremento salarial de acuerdo al incremento laboral.

Incrementando a ocho horas la jornada laboral, aún con el incremento salarial que demandaría un elevado incremento del presupuesto para gasto corriente, no se solucionará el déficit de Recursos Humanos. Este déficit, más los de equipamiento, insumos, medicamentos, generan una baja capacidad resolutiva de nuestro sistema, especialmente en el primer nivel de atención y más aún en el área rural, donde paradójicamente el personal de salud trabaja más de ocho horas a dedicación exclusiva y con un horario que responde a la demanda. A pesar del esfuerzo y sacrificio de estos profesionales, los indicadores de salud son los más deficientes.

Esta crisis estructural no se soluciona en una o diez “cumbres” de salud; la propuesta debe ser también estructural y como le planteamos al MSM se resume en: construir un Sistema Nacional de Salud Universal, Eficiente, con Calidad y Solidario.

Exigencias de Corto Plazo.

Las principales causas de muerte materna: Son hemorragia (33%), infecciones (17%), y aborto (9%), estas cifras indican que el 70% de todas las muertes maternas son evitables. Con estos indicadores no cumpliremos el compromiso asumido como Estado para lograr las metas del milenio, exigimos tres tareas.

Incrementar el parto institucional en establecimientos de salud con personal calificado. Distribución adecuada transparente y oportuna del bono Juana Azurduy de Padilla.

La mortalidad infantil en el departamento de Potosí es inadmisible (101x mil NV cuando en Santa cruz es de 31x mil NV, 70 puntos menos y el promedio nacional es de 50 x mil NV). Debe implementarse un plan prioritario, especialmente en las zonas rurales de Potosí y en todas las zonas rurales con tasas de mortalidad similares.

Implementar una Política Nacional de Acceso a los Medicamentos Esenciales e Insumos Básicos.
Que se otorgue los ítems suficientes y el equipamiento necesario para que funcione el Hospital de Tercer Nivel de la ciudad de El Alto.

Incrementar de manera inmediata el presupuesto de salud al menos al 7% del PIB o sea Bs.4.000 millones más en la actual gestión.